楚雄州城乡居民医疗保险待遇保障体系
信息来源:本站    文章作者:    分类:政策解读    发布时间:2017/3/8 10:17:14   次浏览

一、基本医疗保障政策

城乡居民只要按时足额缴纳了城乡居民基本医疗保险费即可公平享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇(含特殊疾病门诊医疗待遇)、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇四类医疗待遇。

(一)门诊医疗待遇

参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心)发生的门诊医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付,支付比例为50%;在实施药品零差率销售的二级定点医疗机构就医发生的普通门诊费用基金支付比例为25%。一个自然年度内个人门诊医疗费用基金最高支付限额为400元。

(二)住院医疗待遇

1.参保人员患病在统筹区域内协议定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,一级及其以下医疗机构起付标准为200元,支付比例为85%;二级医疗机构起付标准为500元,支付比例为75%;三级医疗机构起付标准为800元,支付比例为60%。

2.参保人员患病在(或转往)统筹区域外当地医疗保险协议定点医疗机构诊治发生的符合楚雄州城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,一级及其以下医疗机构起付标准为200元,支付比例为85%;二级医疗机构起付标准为800元,支付比例为60%;三级医疗机构起付标准为1200元,支付比例为50%。

(三)生育分娩医疗待遇

参保人员符合计划生育政策规定分娩生育,在城乡居民基本医疗保险协议一级、二级定点医疗机构实行包干支付,包干标准为顺产一级和二级医疗机构1500元,剖宫产一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元;在三级医疗机构实行定额支付,定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元。多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。

(四)大病保险待遇

在一个自然年度内,参保人员个人发生符合城乡居民医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用,基金实际支付累计4万元以内(含4万元)的由基本医疗保险基金支付;基金实际支付累计4万元以上的合规医疗费用由大病保险基金分段按照比例支付:2万元以下(含2万元)的支付比例为75%,2万元以上5万元以下(含5万元)的支付比例为80%,5万元以上的支付比例为85%。

城乡居民大病保险基金个人年度最高支付限额为12万元,在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算。列为楚雄州城乡居民基本医疗保险重大疾病的大病保险基金支付不封顶。

二、特殊保障待遇

(一)建档立卡贫困人口特殊医疗待遇

1.在统筹区域内医院就诊“零起付”(取消住院起付金);

2.基金支付不封顶;

3.基本医疗和大病医疗基金支付比例提高5%;

4.按规定办理就诊和转诊转院手续的基金支付比例不低于65%;

5.糖尿病和高血压患者门诊费用年度支付限额分别提高至1800元、1440元、基金支付比例提高至60%;

6.确保住院医疗费用在政策范围内的报销比例不低于70%。

(二)困境儿童特殊待遇保障

是经民政等部门核定建档立卡的困境儿童因病住院基金支付比例提高5%。

(三)重性精神病人特殊待遇保障

1.重性精神病及肇事肇祸精神病人稳定期家庭门诊治疗费用全年在2000元以内包干使用,患者个人不再承担10%的自付部分。

2.重性精神病及肇事肇祸精神病人急性期住院,医疗费用按90%支付,剩余合规医疗费用由民政医疗救助全额救助。

(四)重大疾病待遇

对列为楚雄州城乡居民基本医疗保险的20种重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶,政策范围内的住院费用对个人承担部分给予30%的补助报销。

(五)门诊特殊疾病待遇

参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的12类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用,纳入城乡居民医疗保险按70%的比例进行报销,其中,重性精神病和慢性肾功能衰竭不设起付线,政策范围内费用按90%报销。

(六)特殊医用耗材

将城乡居民基本医疗保险参保人员在住院期间使用的医用耗材纳入支付范围。国产材料和200元以下(含200元)进口医用耗材按相应医院等级比例报销;200元以上进口医用耗材,个人先自付50%后,再按相应医院等级比例报销。

(七)“血液制品”等抢救药品

将特殊抢救病人因病情需要使用不在目录范围内的“血液制品”等抢救用药纳入基金支付范围。特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”的,个人先自付10%后,再按相应医院等级比例报销。

(八)中草药和中医适宜技术倾斜政策

1.住院基金支付比例提高5%;

2.门诊基金支付比例提高10%;

3.将州中彝医医疗集团院内制剂按照省相关程序办理并纳入统筹区域内居民医保支付范围。

楚雄州人社会局  李永军)





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