楚雄州人力资源和社会保障局关于印发《楚雄州医疗保险就医管理规定》的通知
信息来源:本站    文章作者:    分类:医疗保险    发布时间:2017/11/23 9:55:33   次浏览

楚人社发〔2017〕3号

各县市人力资源和社会保障局,州级各参保单位:

为统筹城乡医疗保险制度改革,规范参保患者就医管理和医保经办服务,现将《楚雄州医疗保险就医管理规定》印发给你们,请认真遵照执行。 

楚雄州人力资源和社会保障局

          2017年1月6日

楚雄州医疗保险就医管理规定

为规范参保患者就医管理和医保经办服务,保证医疗保险工作有序开展,依据《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》和《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》以及国家、省、州医疗保险相关政策,制定本规定。

本规定适用于楚雄州城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员。

第一章  统筹区域内住院管理

第一条  统筹区域内住院是指参保人员在本人参保的医保经办机构管辖范围内的医保定点医疗机构因病住院的行为。

第二条  参保人员需要住院治疗的,应凭本人的社会保障卡或新型农村合作医疗证(城乡居民医保整合过渡期间,下同)以及其他身份证明材料办理入院手续。

参保患者为城镇职工医保的,须到参保单位备案并由参保单位在住院证上加盖单位公章,在职职工同时须提供单位请假证明。灵活就业参保患者须凭住院证到参保的医保经办机构登记备案。

无特殊原因未按上述要求办理的,其医疗费用医疗保险基金不予支付。

第三条  因社会保障卡或新型农村合作医疗证遗失、损坏等补办尚未领到新卡(证)的参保人员,因病需要住院治疗的,持医院住院证到医保经办机构备案,经医保经办机构核实,住院费用方可待社会保障卡或新型农村合作医疗证补办之后按医保方式结算。

第四条  医院负责核实参保住院患者身份,杜绝冒名住院、挂床住院,并按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单或相应的费用查询系统。

第五条  定点医院要及时为住院患者办理入院登记和出院结算手续, 并在24小时内做好入院备案信息上传和出院结算,急诊抢救病人的入院备案登记可延至72小时。

定点医院必须每日及时、准确上传参保住院患者处方明细,多传、误传或处方明细与医嘱不一致的,相关费用医保基金不予支付。

第六条  定点医院要加强在院患者管理,参保患者外出须办理请假手续,并经科室负责人许可。医保经办机构现场检查两次无故不在院的,视为挂床住院,相关医疗费用医保基金不予支付。

第二章  转诊转院管理

第七条  参保人员因所患疾病不能确诊或当地医疗条件限制,需要转往参保地或选定就医医院以外其他医疗机构住院、特殊疾病门诊就医和检查检验等的,应按规定办理转诊转院备案手续。

第八条  转诊转院分为统筹区域内转诊转院和统筹区域外转诊转院。统筹区域内转诊转院是指在楚雄州行政区内不同等级的医保定点医疗机构之间的转入转出,主要包括各县市辖区内医保定点医疗机构的转入转出和各县市间、各县市与州级协议定点医疗机构之间的转入转出;统筹区域外转诊转院是指转往楚雄州行政区以外的医保定点医疗机构就医,包括转往省级医保定点医疗机构和省外医保定点医疗机构(不包括国外和港、澳、台地区)。

第九条  对符合转诊转院条件的,坚持“先报备后转院”的原则,按以下程序办理备案手续:

(一)统筹区域内转诊转院

1.由就诊定点医院医师根据参保患者病情及本级医院医疗条件,经科室负责人或院领导批准,提出转诊转院意见。

2.就诊定点医院医保办公室根据临床科室转诊转院意见,负责审核无误后,按照参保患者类别及时将转诊转院备案记录录入相应的医保信息系统,开通系统结算报销权限,出具转诊转院备案证明。

3.参保患者凭就诊定点医院医保办公室出具的转诊转院备案证明,及时到批准转往的医疗机构办理入院。

4.参保患者病情危重先行转院的,可由接诊定点医院主治医师根据参保患者病情提出申请,科室负责人复核同意,报医院医保办公室审核后在5个工作日内在信息系统办理院内审批备案手续。

(二)统筹区域外转诊转院

1.由州内定点三级医院医师提出意见,经科室负责人或院领导批准后出具转诊转院证明。

2.持定点医院出具的转诊转院证明在3个工作日内到参保地医保经办机构办理备案(如病情危重先行转院的,可在5个工作日内凭病情危重证明补办备案手续)。

3.受理转诊转院备案手续的医保经办机构及时将备案记录录入医保信息系统,开通系统结算报销权限,出具转诊转院备案介绍信。

4.参保患者凭医保经办机构出具的转诊转院备案介绍信及时到批准转往的医疗机构办理入院。

第十条  参保患者从转出到转入时间超过15日的,该次转诊转院备案失效。仍要继续转往的,须再次按照第九条规定程序办理,且按再次住院重新计算起付标准。

第十一条  转诊转院结合分级诊疗,遵循逐级转院的原则。除危重病人外,原则上应坚持自下而上逐级转院。

(一)职工医保住院、特殊疾病慢性病门诊和城乡医保特殊疾病门诊:

符合分级诊疗规定并按照第九条规定程序办理转诊转院的,统筹区内跨参保地的医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%,统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%。

(二)职工医保住院、特殊疾病慢性病门诊:

不符合分级诊疗规定或未按照第九条规定程序办理,自行转诊转院的,统筹区内医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%,统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低20%。

(三)城乡医保住院:

不符合分级诊疗规定或未按照第九条规定程序办理,自行转诊转院的,统筹区内医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%,统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%。

(四)城乡医保特殊疾病门诊:

不符合分级诊疗规定或未按照第九条规定程序办理,自行转诊转院的,统筹区内医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%,统筹区外医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低15%。

(五)符合楚雄州重大疾病医疗待遇保障政策规定的病种,医疗费用联网结算的,先按上述规定报销比例结算,符合规定的可回参保地医保中心申请二次报销补足相应待遇。

第十二条  经备案批准转外就医期间,需再次转诊转院的,须按照第九条规定的程序再次办理相关手续。

第十三条  对住院期间因住院定点医疗机构条件限制而到其他医保定点医疗机构进行相关检查检验的,住院医院出具的转诊证明要明确注明具体转诊项目。统筹区域内转诊后的批准费用并入转诊患者住院费用一并结算;统筹区域外转诊后的批准费用由转诊患者单独向参保地医保中心申请报销,申请报销时除医疗费用发票原件外须附相应的检查检验报告单。

第十四条  符合规定转院住院的,按照住院医院级别就高计算住院起付标准。由低级别医院转入高级别医院的,按高级别医院的起付标准补差。由高级别医院转入低级别医院的,按高级别医院的起付标准执行,低级别医院不再重复计算起付标准。

第十五条  转诊转院不得转往非医保定点医疗机构。转往州外住院的,住院时间不得超过三个月,若病情需要持就诊医院出具的延期治疗病情证明到参保地医保中心办理延期备案手续。未办理延期备案手续的,超期医疗费用医保基金不予支付。

第十六条  转院住院的医疗费用可用社会保障卡或新型农村合作医疗证直接结算的应在就诊医院直接结算,不能直接结算的由参保患者全额垫付后向参保地医保经办机构申请报销。

第十七条  城镇职工医保、城乡居民医保尿毒症及重性精神病患者医疗待遇和报销比例按相关规定执行。

参统离休干部,参加城镇职工基本医疗保险的70岁以上老年人、医疗照顾人员、建国初期参加工作的退休干部医疗保险待遇和医疗费用报销比例不变,继续按原有规定执行。

第三章  驻外人员异地就医管理

第十八条  驻外人员是指因退休迁居、派出工作、外出务工等原因,一定期间在参保地以外地区生活居住或工作的参保人员。

异地就医是指上述人员因疾病在参保地以外(不含国外及港、澳、台地区)的医保定点医疗机构发生医疗费用的行为。

根据驻外时间的不同分为长期驻外和短期驻外。长期驻外人员是指在参保地以外居住、工作或学习等6个月以上(不含6个月)的参保人员;短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察、旅游和探亲等原因在参保地以外暂住6个月以内(含6个月)的参保人员。

根据驻外地点不同分为统筹区内和统筹区外。统筹区内是指楚雄州以内各县市;统筹区外是指楚雄州以外的地区。

第十九条  长期驻外人员须在发生驻外情形后及时到参保地医保经办机构办理备案登记手续,方能开通异地就医费用联网结算。办理程序为:

(一)到参保的医保经办机构领取或自行在楚雄州人力资源和社会保障局网站下载《楚雄州职工医保长期驻外人员就医备案登记表》或《楚雄州城乡居民医保长期驻外人员就医备案登记表》。

(二)参保人员可在居住地选择1-3家当地医保协议定点医疗机构作为自己的定点就医医院并填表。(统筹区外长期驻外人员填表后还需到居住地医保经办机构签章确认所选医院属于当地医保协议定点医疗机构)

(三)持备案登记表及其他材料到参保单位(职工医保)或村(居)委会等(城乡医保)证明签章后,一并报所属医保经办机构办理备案登记手续。

第二十条  办理长期驻外人员就医备案手续,除按要求填写《楚雄州职工医保长期驻外人员就医备案登记表》或《楚雄州城乡居民医保长期驻外人员就医备案登记表》外,还需提供以下资料:

(一)属长期异地居住的应提供下列材料之一:

1.居住地的房产证或购房合同原件复印件;

2.居住地为户籍所在地的,提供有关户籍证明复印件;

3.居住地属非户籍所在地的,提供居住地所属派出所、街道、村(居)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或居住证复印件。

(二)属长期异地工作、学习的应提供:

参保单位外派工作或学习的证明(职工医保);参保地村(居)委会、社区或相关部门提供的外出务工证明(城乡医保)。

(三)视情况应提供的其它证明材料。

第二十一条  长期驻外人员就医备案登记手续一经办理,异地就医联网结算权限开通,参保地内持卡就医结算权限自动暂时关闭。

第二十二条  长期驻外人员自备案登记生效之日起,无特殊原因的6个月以内不得注销异地就医备案,一年内不得变更所选定点就医医疗机构。

第二十三条  属下列情形的,参保人员或用人单位应按第十九条规定的程序和凭第二十条规定的资料及时到参保地医保经办机构办理变更手续:

1.居住地发生变化,与原备案登记的居住地不在同一个行政区的;

2.工作或务工地点发生变化,与原备案登记的工作地不在同一个行政区的;

3.重新选择定点就医医疗机构的;

4.其它符合变更条件的。

 二十四条  长期驻外人员发生下列情形的,个人或用人单位应凭相关证明材料,及时到参保地医保经办机构填写《楚雄州医疗保险长期驻外人员注销异地就医申请表》,办理注销手续:

1.参保人返回参保地长期居住、工作的;

2.学习结束返回参保地的;

3.变更参保单位的;

4.其它不再属于长期驻外人员情形的。

自注销登记生效之日起,参保人员在参保统筹区内定点医疗机构持卡就医结算权限即行恢复。

第二十五条  长期驻外人员因病情需要到所选定点医疗机构以外的其它医疗机构就医的,按转诊转院的相关规定办理。

第二十六条   短期驻外人员凭参保单位、社区或村(居)委会出具的证明材料,到参保医保经办机构办理备案登记手续。

办理备案登记手续后,在选定定点医疗机构发生的特殊疾病门诊费用方可纳入报销;病情危重符合急诊抢救规定的门诊抢救费用和急诊住院费用,按急诊抢救的管理规定办理,报销比例按第十一条第(一)款规定执行。

未办理备案登记手续,或者其他应回统筹区域内医保定点医疗机构就医的非急危重症疾病,医疗费用报销比例区分参保人员类别分别按第十一条第(二)、(三)、(四)款相应规定执行。

第四章  非自然疾病的住院管理

第二十七条  非自然疾病住院是指参保人员非自身身体原因,而因外来因素造成身体损害而发生的住院治疗。

第二十八条  因非自然疾病在统筹区内医保定点医疗机构住院的,须如实填写《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》和《医保住院审核保证书》,并由参保单位出具本次非自然疾病发生情况的调查证明(个体参保人员由发生地社区、村委会、居委会或其他组织出具证明),并在入院3个工作日内持《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》及单位证明到医保经办机构办理审批手续。

第二十九条  《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》、医院住院病历、出具证明单位的调查证明必须完整记录非自然疾病发生的时间、地点、事件详细经过等,三项资料记录不一致的,其医疗费用医保基金不予支付。

因出具证明的单位或组织弄虚作假,隐瞒实情,造成医保基金损失的,由出具虚假证明的单位或组织负责追偿医保基金损失并承担相应法律责任。

第三十条  因非自然疾病在统筹区外医保定点医疗机构住院的,住院终结后全额垫付医疗费用,持居住地相关单位或组织出具的非自然疾病发生情况调查证明和本次住院病历复印件(须加盖医院公章)及其他资料到参保地申请报销。

第三十一条   因非自然疾病在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用,符合急诊抢救或转诊转院的,按相关规定办理。

第五章  零星报销的管理

第三十二条  未能实现在医保定点医疗机构直接用社会保障卡或新农合参合证结算的医疗费用,符合楚雄州医疗保险政策规定的,可到参保地医保经办机构申请零星报销。

第三十三条  申请零星报销时须提供以下材料方可受理:

1.医疗费用发票原件;

2.出院证明原件或死亡证明;

3.医疗费用明细汇总清单或每日清单原件;

4.社会保障卡或者新型农村合作医疗证、参合患者身份证原件及复印件;

5.门诊医疗费用处方;

6.转诊转院备案介绍信原件;

7.根据费用审核需要提供的其它资料。

第三十四条  根据费用审核需要应提供的其它资料包括:急诊抢救病历首页、病危通知书、住院病历复印件(加盖医院公章)、治疗项目清单和检查化验报告单、单位或社区等组织出具的非自然疾病发生情况调查证明等。

第三十五条  零星报销时,医用耗材在医疗费用清单和处方中未标明国产或进口(合资)类别的,一律按进口(合资)材料处理。

第三十六条  城镇职工医保长期驻省外人员在医保定点医疗机构门诊就诊或定点零售药店购药未实现持卡联网结算,但符合楚雄州医疗保险个人账户支付范围的门诊费用,可凭定点医疗机构或定点零售药店的发票原件到参保地医保经办机构申请用本人个人账户基金抵扣报销。

第六章  附则

第三十七条  参保人员在同一个医疗保险待遇保障期内,原则上不得重复参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险。如有重复参保或医疗保险待遇保障期重合的,一个自然年度内只能选择享受一种医疗保险待遇。

第三十八条  在云南省行政区域以外的医保定点医疗机构发生的医疗费用,符合楚雄州城镇职工、城乡居民医疗保险支付范围规定的,按楚雄州医疗保险相关待遇政策审核支付。

第三十九条  城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保人员急诊抢救医疗保险待遇,继续参照《云南省基本医疗保险急诊抢救管理办法》(云人社发〔2012〕268号)规定执行。

第四十条  一个自然年度内的医疗费用原则上在当年内申请报销,无特殊原因跨年度超过三个月未申请报销的医疗费用,医保中心不再受理。

第四十一条  相关单位、组织或参保个人在就医登记、费用结算报销、备案审批等过程中,故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等骗取相关医疗保险待遇或造成医疗保险基金损失的,除追索不应由医疗保险基金支付的费用外,提请相关部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等法规追究当事人相关法律责任。

第四十二条  本规定从2017年1月1日开始执行,原相关政策规定与本规定不一致的,按本规定执行。





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